Selhání ledvin u velblouda jednohrbého

Selhání ledvin u velblouda jednohrbého s chirurgickým řešením urethrostomie a vývodu močové trubice.
MVDr. Dana Hyláková, MVDr. Ivo Hylák

Na případu jednohrbého velblouda ze ZOO parku Vyškov můžeme dokladovat velkou metabolickou přizpůsobivost a odolnost organismu těchto přeţvýkavců. Velbloud byl celkem 11krát uveden do celkové anestezie, jejíž průběh i rekonvalescence probíhala vždy úspěšně. Tříletý samec Fido byl v červnu 2006 dovezen do ze Zoo Parc Beuval Francie. Byl umístěn do společného výběhu se dvěma velbloudicemi / Meggy 14 let ze Zoo Olomouc a Peggy 19 let ze Zoo Salzburg/ se skotem Watussi 1,2, ovcemi a kozami kamerunskými a pštrosem dvouprstým 0,1. Bohužel v době říje sexuálně dospělých samic došlo pravděpodobně k poranění velbloudova pyje s následným hematomem při pokusu o páření. Tím byla utisknuta močová trubice a znemožněn odtok moče. První příznaky onemocnění a výsledky laboratorních nálezů naznačovaly akutní selhání ledvin. Ve snaze o urinaci a defekaci měl velbloud rozkročený postoj, třes zadních končetin, zdvižený ocas a trpěl kolikovými bolestmi (otáčel hlavu směrem k břichu, skřípal zuby) při manipulaci projevoval agresivitu. Přestal přijímat potravu i vodu, byl apatický a jevil neochotu k pohybu. Vzhledem k tomu, že se zdravotní stav velblouda zhoršoval, provedli jsme koncem září první vyšetření.

Velbloud jednohrbý – samec, byl operován z důvodu neschopnosti močit. Tato neschopnost se druhotně projevila selháním ledvin. Při vyšetření před operací, se zjistilo, že došlo ke kousnému poranění v oblasti močové trubice ze strany samice. V místě tohoto poranění, došlo k obstrukci (ucpání) močové roury a proto bylo nutno vytvořit umělý vývod (uretrostomii).

1.den - první vyšetření v sedaci /xylazin-1 ml/100 mg i.m./ pacienta. Z ampuly tlustého střeva jsme odstranili zbytky trusu a provedli rektální vyšetření. Z důvodu absence sonografu a přesné lokalizace močového měchýře jsme provedli cystocentézu přes rektum. Po ulehnutí velblouda na bok jsme se snaţili zavést katetr, který se nám pro silnou bolestivou reakci, při snaze o vysunutí pyje, aplikovat nepodařilo. Celkově byla nasazena ATB - Norostrep 20 ml i.m. Následující 2 dny byl stav velblouda stabilizován, po provedené cystocentéze začal přijímat krmivo (seno, granule), vymizel třes zadních končetin, přijímal menší mnoţství tekutin, odcházelo malé množství trusu, ale stále nemočil. Potom došlo k opětovnému zhoršení celkového zdravotního stavu, apatii a při manipulaci k agresivitě. Fido nepřijímal potravu, nekálel a nemočil.

5.den - byla opět provedena celková anestesie v kombinaci /xylazin-100 mg a ketamin – 1000 mg i.m./ cystocentéza přes rektum, vypuštěno bylo cca 1000 ml světle hnědožluté moči bez příměsí cizích částic a krve. Kromě celkové ATB léčby a aplikaci analgetik z důvodů omezeného příjmu tekutin jsme nasadili i.v. infúzi fyziolog. roztokem NaCl v množství 5 litrů. Následující dny po ošetření došlo k zlepšení celkového zdravotního stavu, velbloud začal přijímat krmivo, po pohybu ve výběhu začal odcházet trus (bobky s příměsí krvavého hlenu v důsledku poranění střevní sliznice při cystocentéze). Byla ukončena ATB terapie.

15.den - se opět celkový zdravotní stav zhoršil, byl omezen příjem krmiva i tekutin, proto jsme přistoupili k podávání diuretického čaje. Vzhledem k tomu, že velbloud vykazoval opět neochotu k pohybu, chodil s ošetřovatelem dvakrát denně na pravidelné 15 – 20 min. procházky po výběhu. Po pohybu kálel a vymizela agresivita. Během dalších dnů se jeho stav nijak neměnil. Přijímal seno, ojediněle močil. Po výběhu se pohyboval už bez ošetřovatele.

16.den - za účelem odběru vzorků krve a zopakování infúzní terapie (10 l NaCl) byl Fido uveden do narkózy. Palpací přes rektum byl zjištěn oproti předchozímu vyšetření močový měchýř menší velikosti a pokus o cystocentézu byl neúspěšný. U velblouda došlo k zlepšení jeho celkového stavu, začal s větší chutí přijímat seno. Při močení ovšem přetrvávaly kolikové bolesti a agresivita.

21.den - pátý den po infúzní terapii došlo navečer k zhoršení jeho stavu, přestal přijímat potravu i tekutiny, nedocházelo k defekaci ani urinaci a při manipulaci jevil příznaky agresivního chování. Následující den vzhledem k přetrvávání nežádoucích klinických příznaků jsme přistoupili k anestesii velblouda, rektálnímu vyšetření a cystocentéze přes rektum. Bylo vypuštěno cca 5 000 ml hnědožluté průhledné moče, bez příměsí částic a krve. Byly aplikovány analgetika Finadine 20 ml i.v., ATB Cefa-lexin 15 ml, infúze NaCl 5 l. Vzhledem k tomu, že se zdravotní stav velblouda nelepšil, spojili jsme se s veterinárními lékaři katedry Chorob přeţvýkavců FVU Brno – MVDr.Fleischerem a MVDr.Zajícem a dohodli se na sonografickém vyšetření velblouda v zooparku.

22. den - byl Fido opět uveden do celkové anestezie a provedeno USG vyšetření, kterým byl zjištěn houbovitý, difúzní útvar v okolí močové roury a pyje s diferenciální diagnózou hematom (zhmoždění či pokousání při pokusu o páření s většími a staršími samicemi) nádor, granulační tkáň, absces. Přínosem sonografického vyšetřením bylo zjištění jak je uložen močový měchýř, což umožnilo provést cystocentézu přes stěnu břišní. Tato varianta byla upřednostněna před rektální cystocentézou z důvodů snadnějšího provedení a bezpečnosti při vyšetřování velblouda. Po předešlých cystocentézách přes rektum pravděpodobně došlo k poranění a podráždění sliznice rekta (toho dne nález krve v trusu), dále mohlo docházet k ascendentní infekci močového měchýře. Z měchýře bylo vypuštěno cca 3 000 ml tmavě žluté moče s příměsí krve. Dále bylo provedeno vysunutí pyje z předkožky (bolestivá reakce na manipulaci) a katetrizace i.v. kanylou močové tru-bice o průměru cca1 mm. Moč. trubice byla propláchnuta roztokem Betadiny včetně proplachu předkožky. Pokračovalo se v podávání ATB, analgetik, infúzní terapii a aplikací 5 % glukózy 1000 ml. I po tomto ošetření zůstával pacient v neuspokojivém zdravotním stavu, nepřijímal potravu ani tekutiny, přetrvávaly kolikové bolesti, trus odcházel v malém množství.

25.den - jsme velblouda opět uspali a provedli jsme revizi předkožky. Při vysunutí pyje a snaze zavést katetr jsme zjistili, že koncová část pyje /10 cm/ je nekrotizovaná. Katetr jsme nezaváděli, pouze jsme do předkožky aplikovali Panolog a pokračovali v podávání ATB, analgetik a i.v. infuze. Po zohlednění všech laboratorních výsledků a klinických příznaků pacienta a po konzultaci a ochotě MVDr. Zdeňka Žerta - katedra Klinika koní FVU Brno, bylo rozhodnuto tento stav řešit chirurgicky a provést urethrostomii.

30.den - Operace: celková anestésie: 1,5 ml Sedazine inj., za 10 min. 5 ml Narketan, po té opět za 10 min při-píchnut 5 ml Narketan – ulehnutí. Během operace Butomidor 1ml i.m. a 5 + 5 ml Narke-tan. MVDr. Žert za asistence ošetřujícího veterinárního lékaře MVDr. Hyláka, provedli kastraci s podvázáním, vyjmutí penisu s přeříznutím v sigmoideální kličce. Do močové trubice byl zaveden katetr. Následovalo zašití kastrační rány, fixace penisu a katetru. Kastrace samce byla indikována z důvodu anatomické lokalizace varlat těsně pod anem i z obavy dalšího sexuálního chování samce. Během operace bylo z močového měchýře vypuštěno cca 5000 ml tmavě zbarvené moči. První vzorky zachycené moče nevykazovaly tak silný krvavý nádech, proto byla tato frakce ode-brána na laboratorní vyšetření včetně močového sedimentu. V předešlém vyšetření močového sedimentu byl zjištěn masivní výskyt bakterií (bez mikrobiolog. průkazu) naproti tomu v nově vyšetřeném sedimentu bakterie prokázány nebyly, pravděpodobně po úspěšné ATB léčbě. Zotavení po operaci probíhalo bez komplikací, velbloud močil zavedenou kanylou, pouze došlo k malé lokální reakci na předkožce. Po operaci se pokračovalo v ATB léčbě Cefalexinu i.m., aplikací nesteroidních analgetik.

40.den - desátý den po operaci byly vysazeny ATB, ale z důvodů objeveného krvácení při močení (krvavá moč či krev z okolí rány) se přistoupilo k opětovnému nasazení ATB Norostrep inj. Následující dny krvácení vymizelo.

50.den – za tři týdny po operaci jsme při-stoupili k narkóze a vytaţení stehů a vyňali zbytkové části nekroti-zovaného penisu, který zůstal v předkoţce a mohl působit jako cizí těleso a zdroj infekce. Chirurgický zákrok provedl MVDr. Ţert. řezem v ventrální části předkoţky, došlo k vyjmutí penisu (25 cm) pomocí tupé preparace. Histopatologickým vyšetřením penisu byly zjištěny rozsáhlé krváceniny a místa hemosi-derózy ve vazivu penisu a nekróza močové trubice s nekrózou špičky penisu. Byla provedena laváţ chirurgické rány fyziologickým roztokem. Rána byla ponechána bez šití pouze s vloţením gázy. Palpací vývodu v okolí močové trubice byl zjištěn otok a po jeho incizi vytekl ţlutý hni-sající sekret. Rána byla vypláchnuta roztokem NaCl a jodem a ponechána bez šití. Byly odebrány kontrolní vzorky krve společně se vzorkem moči. Z důvodu získaného malého mnoţství tmavě ţluté moče s příměsí hnisavých vloček a krve (spontánní mikce před vyšetřením) byl vzorek přednostně odeslán na mikrobiolog. vyšetření bez provedení moč. sedimentu. I přes dřívější rozsáhlou a dlouhodobou ATB terapii se bohu-ţel kultivačním vyšetřením zjistila masivní přítomnost E. coli a přítomnost Proteus mirabilis. Pravděpo-dobným zdrojem infekce pro močové cesty mohl být uměle vytvořený vývod. Po chirurgickém zákro-ku byl celkový zdravotní stav velblouda stabilizován, pil, přijímal krmivo, trus i moč odcházela bez příznaků bolestivosti. Opět byly celko-vě podávány ATB Cefalexin inj.

54.den - čtvrtý den po operaci byl velbloud sedován za účelem vytažení gázy z operační rány a provedení revize vzniklého otoku, který se zde vytvořil (podezření na uzavření rány a hromadění sekretu v předkožce po operaci). Vzhledem k tomu, že po sedaci velbloud ve stoje reagoval při dotyku na předkožku velmi bolestivě (kopal, kousal) bylo přistoupeno k celkové narkóze. Tkáň předkožky byla silně zbytnělá, sekret v ráně minimální. Rána po abscesu v okolí vývodu močové trubice byla vypláchnuta Betadinou a vývod byl ošetřen Dermazulenem.

82.den - za necelý měsíc po této revizi (celkový zdravotní stav stabilizovaný, střídání kontinuálního močení s močením po kapkách) jsme se rozhodli k další narkóze a revizi vývodu močové roury a předkožky. Bylo zjištěno, že vývod části penisu s močovou rourou je zarostlý. Na první pohled perfektní vyhojení, ale funkční schopnost moč. trubice se ztrácela, protože byla zúžena a zarostlá do vygranulované tkáně. Ani za pomocí katetru nebyl nalezen vývod moč. trubice, avšak nějaký malý otvor musel být vytvořen , protože stále docházelo k odtoku moče. Síla močení nejspíš závisela na náplni močového měchýře. Pokud byl močový měchýř naplněn dostatečně, moč odtékala kontinuálně, pokud ne, pouze po kapkách. Rána předkožky se uzavírala a vyhojovala. Důslednou revizí zde byla objevena píštěl s obsahem hnisu, kterou jsme ošetřili a vypláchli Betadinou. Velblouda jsme stále udržovali pod antibiotickou clonou. 14 dní byl stav velblouda stabilizován, přijímal krmivo, odchod moče zachován.

102.den - se opět stav velblouda zhoršil, méně přijímal potravu, močil velmi málo a zvýšila se agresivita.

110.den - byla provedena další narkóza a poslední revize rány, při které se jsme zjistili velký otok, který postupoval až do mezinoží. Při incizi zbytněné tkáně se objevila velká kapsa naplněna hnisem, otvor vývodu byl přerostlý granulační tkání, pod kůži jsme našli zhnisaný nekrotický pahýl penisu s močovou trubicí, který byl vyveden a přišitý.

Po této revizi bylo přistoupeno k euthanasii T61 inj. 50 ml i.v. Tato dávka však vellblouda neusmrtila, proto bylo připíchnuto dalších 50 ml i.v.

Závěr: Po dlouhodobé léčbě a každodenní aplikaci antibiotik (2 měsíce) byla antibiotika na měsíc vysazena. Během 3 měsíční terapie byl velbloud bez komplikací celkem jedenáctkrát uveden do narkózy za účelem ošetření chirurgických zákroků, odběrů vzorků i vlastních chirurgických zákroků, včetně revize pooperačních ran. Během opakovaných narkóz se navyšovaly i dávky anestetik, z důvodů návyku. U velblouda došlo k uzavření močové trubice v důsledku granulace a následné infekci, která způsobila otok a zabránila odtoku moče. Prognóza byla pro velblouda velmi nepříznivá a proto jsme se rozhodli pro euthanasii.

Poděkování za odbornou spolupráci patří pracovníkům FVU Brno z Kliniky chorob přežvýkavců:

Doc. MVDr. Alena Pechová, CSc., MVDr. Petr Fleischer, Ph.D. MVDr. Josef Zajíc, Ph.D.

z Kliniky chorob koní: MVDr. Zdeněk Žert, CSc., Dipl.ECV